Приложение к Постановлению от 03.09.2004 г № 51-2 Рекомендация
В территориальную (участковую) избирательную
комиссию
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ________________________
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
Заявление <*>
В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования в
помещение для голосования избирательного участка, где я включен в список
избирателей, по причине _____________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(указать причину)
прошу выдать моему представителю _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
удостоверения прилагаю.
________________ _________________________
(дата) (подпись)
_______________________________
<*> Для граждан, получающих открепительное удостоверение через своего
представителя.