Приложение к Приказу от 27.01.2004 г № 11 Карта
Обменная карта пациента с вич-инфекцией
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, учебы _______________________________________________________
Дата и сроки лечения ______________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные лабораторные и инструментальные исследования (результаты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультации специалистов (результаты) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач ________________________ (________________________________)
подпись Ф.И.О.
Дата заполнения карты _________________________________