Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 523
Образец бланка опросного листа
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
о качестве предоставляемых муниципальных услуг
по результатам рассмотрения обращения гражданина
Регистрационный номер обращения _________________
(номер обращения)
Дата регистрации обращения _____._______.20___
(дата, месяц, год)
Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения,
то заполните, пожалуйста, следующие данные
Должностное лицо ______________________________________________________
(фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)
оказало муниципальную услугу гражданину
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающему по адресу ____________________________________________________
(почтовый адрес гражданина)
_______________________________
(дата направления обращения или личного приема)
Телефон заявителя: ____________
Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов
| Параметры оценки |
Варианты ответов |
|
Удовлетворен
полностью |
Удовлетворен
частично |
Не
удовлетворен |
Затрудняюсь
ответить |
| Результат рассмотрения
обращения |
|
|
|
|
Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа
__________________________________________________________________________
(комментарий)
Спасибо, что заполнили опросный лист!