Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 333
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание,
___________________________________________________________________________
указываются наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: _________ Документ, удостоверяющий личность ________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, N, где и когда выдан)
проживающий _______________________________________________________________
(край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_______________________________________ телефон: __________________________
Сведения о машине
Год выпуска _________________ Завод-изготовитель __________________________
Серия, N страхового свидетельства, наименование страховщика _______________
___________________________________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) ____________ Коробка передач N ______________
Двигатель N _________________________________ Основной ведущий мост (мосты)
N ___________________________
Паспорт машины: серия __________ N ___________________ Цвет _______________
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, N, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
___________________________________________________________________________
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак:
тип ______________________________________
код ________ N __________ серия __________
2. Свидетельство о регистрации
серия ____________ N _____________________
3. Паспорт машины
серия _________________ N ________________
4. Иные документы ____________________________________
"_____" _______________ 2011 г. Доверенное лицо __________________
(подпись)