Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1744
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)
Ф.И.О. гражданина в родительном падеже/полное
наименование юридического лица
_____________________________________________
(данные паспорта/юридический адрес)
Заявление
на выдачу справки (выписки из похозяйственной книги)
Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выписка из домовой книги необходима для предоставления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(организация, куда необходима выписка из реестра)
Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме,
необходимом для предоставления муниципальной услуги.
Полноту и достоверность предоставляемых сведений (информации) подтверждаю.
Ф.И.О. (подпись)
"___" ______________ 20__ г.