Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 335
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание,
___________________________________________________________________________
указываются наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: __________ Документ, удостоверяющий личность _______________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, N, где и когда выдан)
проживающий _______________________________________________________________
(край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
___________________________________________ телефон: ______________________
Сведения о машине
Год выпуска ______________ Завод-изготовитель _____________________________
Серия, N страхового свидетельства, наименование страховщика _______________
___________________________________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) ____________ Коробка передач N ______________
Двигатель N ______________________________ Основной ведущий мост (мосты)
N ______________________________
Паспорт машины: серия ___________ N ___________________ Цвет ______________
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, N, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак:
тип __________________________________________
код ________ N ___________ серия _____________
2. Свидетельство о регистрации
серия ____________ N _________________________
3. Паспорт машины
серия __________________ N ___________________
4. Иные документы ________________________________________
"_____" _______________ 2011 г. Доверенное лицо _____________________
(подпись)