Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 313
______________________________________________
(указывается наименование организации,
______________________________________________
в которую подается заявление)
______________________________________________
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего на регистрационном учете по адресу:
______________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
_____________________________________________,
город, улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона:
_____________________________________________,
паспорт: _____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя
несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей)
являясь законным представителем ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося
без попечения родителей)
______________________________ года рождения, состоящего на регистрационном
(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего)
учете по адресу: __________________________________________________________
(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс,
__________________________________________________________________________,
город, улица, дом, корпус, квартира)
обучающегося в ___________________________________________________________,
(указывается наименование образовательной организации,
в которой обучается несовершеннолетний)
прошу выделить путевку в _________________________________________________.
(указывается тип оздоровительного учреждения)
Предпочтительный период отдыха ребенка - _________________________________.
(указывается период
предполагаемого отдыха)
Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ___________________
Заявление N __________________ и документы гр. ____________________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _______________________________________
(дата, подпись специалиста)