Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 347 Форма

Форма заявления


                                                            Министру
                                                         здравоохранения
                                                     и социального развития
                                                        Тульской области
                                                ___________________________
                                                           (Ф.И.О.)
                                                от ________________________
                                                           (Ф.И.О.)
                                                __________________________,
                                                   проживающего по адресу:
                                                ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________.
                                 (Ф.И.О.)
Прошу  предоставить  информацию  об организации оказания специализированной
медицинской   помощи   в  специализированных  медицинских  учреждениях,  по
вопросу: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (формулировка вопроса)
    Дата                                                Подпись