Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 330
Акт
государственного технического осмотра группы машин
"___" ___________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
наименование Гостехнадзора, фамилия, и., о. инспектора
совместно с
___________________________________________________________________________
фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
___________________________________________________________________________
предприятие, организация
При государственном техническом осмотре установлено:
1. Предоставлено на государственный технический
осмотр ______________________ единиц
количество
следующих машин:
| N
п/п |
Наименование
машины |
Государственный
номерной знак |
Порядковый номер завода
изготовителя |
Наработка в
мото-часах
(км) с
начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение
о
прохождении
техосмотра |
Номер
талона о
прохождении
техосмотра
или отмет.
об изъятии |
|
|
|
Машины
(рамы) |
Двигателя |
КПП |
Основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр ________________________ ед.
машин
Не прошли государственный технический осмотр ______________________ ед.
машин, в том числе
по причинам:
технической неисправности _____________________________________ единиц;
капитального ремонта __________________________________________ единиц;
несоответствия конструкции норм технической документации ______ единиц;
2. Не предоставлено на государственный технический осмотр _____________
единиц машин:
| N
п/п |
Марка
машины |
Государственный
номерной знак |
Причины непредставления
на государственный
техосмотр |
Отметка о сдаче государственного
регистрационного знака и талона
о прохождении государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
М.П.
Руководитель предприятия,
организации ___________________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.
Бухгалтер (или лицо, ведающее
учетом) _______________________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.
Государственный инженер-инспектор
Гостехнадзора _________________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.
Члены комиссии ________________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.
________________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве __________________________ единиц получил
представитель предприятия _________________________________________________
подпись, фамилия, и., о.