Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 293
Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения
и социального развития
Тульской областиЗаявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ 1 │Организационно-правовая форма и полное│ │ │ │наименование юридического лица; │ │ │ │фамилия, имя и отчество (в случае, │ │ │ │если имеется) индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 2 │Сокращенное наименование юридического │ │ │ │лица; │ │ │ │данные документа, удостоверяющего │ │ │ │личность индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 3 │Фирменное наименование юридического │ │ │ │лица (в случае, если имеется) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 4 │Адрес места нахождения юридического │ │ │ │лица; │ │ │ │адрес места жительства индивидуального│ │ │ │предпринимателя (указать почтовый │ │ │ │индекс) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 5 │Государственный регистрационный номер │ │ │ │записи о создании юридического лица; │ │ │ │государственный регистрационный номер │ │ │ │записи о государственной регистрации │ │ │ │индивидуального предпринимателя │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 6 │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _______________________│ │ │внесения сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, │ │ │единый государственный реестр │ выдавшего документ) │ │ │юридических лиц; │Дата выдачи _________________│ │ │Данные документа, подтверждающего факт│Бланк: серия _______ N ______│ │ │внесения сведений об индивидуальном │Адрес _______________________│ │ │предпринимателе в единый │ │ │ │государственный реестр индивидуальных │ │ │ │предпринимателей │ │ │ │Адрес места нахождения органа, │ │ │ │осуществившего государственную │ │ │ │регистрацию юридического лица │ │ │ │(индивидуального предпринимателя) с │ │ │ │указанием почтового индекса │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 7 │Идентификационный номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 8 │Данные документа о постановке │Выдан _______________________│ │ │соискателя лицензии на учет в │ (наименование органа, │ │ │налоговом органе │ выдавшего документ) │ │ │ │Дата выдачи _________________│ │ │ │Бланк: серия _______ N ______│ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 9 │Адреса мест осуществления (с указанием│ │ │ │почтового индекса) медицинской │ │ │ │деятельности по перечню заявляемых │ │ │ │работ (услуг), указанных в │ │ │ │-------------- к заявлению │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 10 │Сведения о документах, подтверждающих │Реквизиты документов: │ │ │наличие у соискателя лицензии │ │ │ │принадлежащих ему на праве │ │ │ │собственности или на ином законном │ │ │ │основании зданий, строений, сооружений│ │ │ │и (или) помещений, необходимых для │ │ │ │выполнения заявленных работ (услуг), │ │ │ │права на которые не зарегистрированы в│ │ │ │Едином государственном реестре прав на│ │ │ │недвижимое имущество и сделок с ним (в│ │ │ │случае, если такие права │ │ │ │зарегистрированы в указанном реестре -│ │ │ │сведения об этих зданиях, строениях, │ │ │ │сооружениях и (или) помещениях) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 11 │Сведения о наличии выданного в │Реквизиты │ │ │установленном порядке │санитарно-эпидемиологического│ │ │санитарно-эпидемиологического │заключения │ │ │заключения о соответствии санитарным │(дата и N │ │ │правилам зданий, строений, сооружений │санитарно-эпидемиологического│ │ │и (или) помещений, необходимых для │заключения, N бланка │ │ │выполнения соискателем лицензии │заключения) │ │ │заявленных работ (услуг) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 12 │Контактный телефон, факс юридического │ │ │ │лица (индивидуального предпринимателя)│ │ │ │и адрес электронной почты (в случае, │ │ │ │если имеется) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 13 │Информирование по вопросам │Адрес электронной почты: │ │ │лицензирования (указать в случае, если│ │ │ │заявителю необходимо направлять │ │ │ │указанные сведения в электронной │ │ │ │форме) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 14 │Форма получения лицензии │--- На бумажном носителе │ │ │ │--- На бумажном носителе │ │ │ │направить заказным почтовым │ │ │ │отправлением с уведомлением о│ │ │ │вручении │ │ │ │--- В форме электронного │ │ │ │документа (с 1 июля 2012 │ │ │ │года) │ └────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_______________________
(подпись)
М.П.
"__" _______ 20_____ г.