Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 261 Административный регламент
Председателю комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество председателя комитета)
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
состоящей на регистрационном учете по адресу:
___________________________________________________
(дата регистрации, почтовый индекс,
__________________________________________________.
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона:
___________________________________________________
Паспорт: __________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ИНН _______________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату в соответствии с
Указом губернатора Тульской области о награждении Почетным знаком Тульской
области "Материнская слава" от _____ N ___ на несовершеннолетних(его) детей
(ребенка) _____________________, ____________________________,
(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)
и перечислять ее:
на лицевой счет N _____________________, открытый в финансово-кредитной
организации Российской Федерации;
по адресу (почтовым отправлением).
Дата подачи ____________ Подпись заявителя _________________
Информацию гр. _______________________________
принял и проверил _______________________________________
(дата, подпись специалиста)