Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 261 Административный регламент
Председателю комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество председателя комитета)
__________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
состоящей на регистрационном учете по адресу:
___________________________________________________
(дата регистрации, почтовый индекс,
__________________________________________________.
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона:
___________________________________________________
Паспорт: __________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ИНН _______________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ___________________________
На основании Указа губернатора Тульской области о награждении Почетным
знаком Тульской области "Материнская слава" от _____ N ______ прошу
выплачивать мне ежемесячную выплату на несовершеннолетних(его) детей
(ребенка) _____________________, ____________________________,
(Ф.И.О. ребенка) (число, месяц, год рождения)
и перечислять ее:
на лицевой счет N _________, открытый в финансово-кредитной организации
Российской Федерации;
на адрес почтового отправления.
Приложение: копия свидетельства о рождении ребенка в 1 экз.
Дата подачи ____________ Подпись заявителя _________________
Заявление и документы гр. _______________________________ принял и проверил
_______________________________________.
(дата, подпись специалиста)