Приложение к Приказу от 18.06.2012 г № 55-ОСН
Начальнику территориального отдела по
________________________________________________
комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству
от ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего (состоящей) на регистрационном учете
по адресу:
________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
_______________________________________________.
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона:
_______________________________________________.
Паспорт: _______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________________
________________________________________________
Заявление
Я являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем)
несовершеннолетнего (несовершеннолетней) __________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (несовершеннолетней))
_________________________________________________ года рождения, состоящего
(число, месяц, год рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетней))
(состоящей) на регистрационном учете по адресу: ___________________________
(место регистрации несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________,
(несовершеннолетней): почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
являющегося (являющейся) ребенком-инвалидом.
Прошу прекратить на указанного ребенка предоставление ежемесячной
денежной выплаты на компенсацию оплаты за жилое помещение и коммунальные
услуги.
Прекращение выплаты необходимо для предоставления мне органами
социальной защиты населения ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг.
Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _______________
Заявление N ______________ и документы гр. ____________________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _____________________________________________________
(дата, подпись специалиста)