Приложение к Постановлению от 08.06.2012 г № 1475
_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
заявителя (представителя заявителя)
фамилия _____________________
имя _________________________
отчество ____________________
место регистрации:
город _______________________
улица _______________________
дом _______ корп. _______ кв.
телефон _____________________
паспорт (или иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ___________ N _____________
выдан ____________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и
бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего
(полного) общего образования, а также дополнительного образования в
общеобразовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).
Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по
электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).
Подпись
Дата "___" ______________ 20__ г.
Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или
машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.
В заявлении должны быть указаны:
1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия,
имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного
представителя.
2. Контактная информация:
почтовый адрес:
контактный телефон:
e-mail:
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, нижеподписавшийся: ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О
персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе
на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных
правовых актов своих персональных данных.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают:
- фамилию, имя, отчество (при наличии);
- домашний адрес;
- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи
документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы,
удостоверяющие личность; свидетельство о рождении (копия)).
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с
моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание,
блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные
данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим
законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных
(документов).
Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем
смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку
документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов
на электронных носителях, с передачей полученной информации с
использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что
их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять
профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на
бумажных носителях и обратно.
Настоящее согласие дано мной ____________ и действует до _____________.
(дата) (дата)
Подпись ____________________