Приложение к Закону от 02.03.2012 г № 1727-ЗТО Описание
Наградной лист к медали «За выдающиеся достижения в создании оборонной техники»
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Местонахождение
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
12. Характеристика с указанием конкретных достижений представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура внесена
___________________________________________________________________________
(наименование организации, органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
Руководитель организации,
органа государственной власти,
органа местного самоуправления
______________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
"____" __________________ г.