Приложение к Постановлению от 07.12.2010 г № 1751
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _________ от "__" ___________ 200_ г.
на получение разрешения на земляные работы
1. Заказчик _______________________________________________________________
юрид. адрес организации, тел. _____________________________________________
Ф.И.О. ответств. исполнителей (от заказчика), должность, тел.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Прошу разрешить для производства земляных работ временно занять
земельный участок площадью _______ кв. м, расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
с нарушением дорожного покрытия ______________ кв. м, асфальтового покрытия
тротуара или дворовой территории _____________ кв. м, с нарушением газонов,
скверов _____________ кв. м
3. Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, тел. ___________________________________________________
N договора ________________________________________________________________
5. Номер проекта __________________________________________________________
проектировщик, лицензия ___________________________________________________
6. Разрешение ГУАиГ на объект капитального строительства __________________
7. Подрядная организация __________________________________________________
юридический адрес, тел. ___________________________________________________
Ф.И.О. ответств. за производство земляных работ (от подрядчика), должность,
тел. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
лицензия на право выполнения работ ________________________________________
8. Запрашиваемые сроки ____________________________________________________
Примечание: При оформлении разрешения на ликвидацию последствий аварии
п. п. 5, 6 не заполняются.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:
Организация заказчика - объект обеспечен проектно-сметной
документацией и финансированием.
М.П.
Подпись руководителя