Приложение к Постановлению от 19.11.2010 г № 1668
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
ЖАЛОБА
НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ РЕГЛАМЕНТА
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ УСЛУГИ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени
___________________________________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которое представляет заявитель)
на нарушение Регламента по предоставлению услуги __________________________
__________________________________________________________________________,
допущенное
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
дата и время фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ____________
(да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ___________
(да/нет)
Для подтверждения представленной мною информации у меня имеются
следующие материалы:
1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы ____________ (да/нет)
2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в
удовлетворении требований заявителя ____________ (да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу ____________ (да/нет)
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. п. 1 - 3, прилагаю к жалобе
____________ (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ________________________________________________________________
паспорт: серия _________________ N ____________________________________
_______________________________________________________________________
выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________________________
подпись ________________________ дата "_____" ________________ г.
контактный телефон _________________________