Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 1152 Административный регламент
Руководителю ________________________________
_____________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес)
от __________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________________
_____________________________________________
ПРЕТЕНЗИЯ
"__" ________ 201__ г. я обратился(ась) в Вашу организацию за оказанием
платной медицинской услуги: ______________________________________________,
(указать вид услуги)
которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство
подтверждается медицинской картой больного N _______. Факт заключения между
мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги
подтверждается квитанцией от "__" __________ 201__ г. на сумму ____________
_____________________________ (__________________) рублей.
В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей"
потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его
здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред
здоровью: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:
- справкой _____________________________________ N ____________________
(наименование медицинского учреждения)
от "___" _________ 201___ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь
по ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер медицинской помощи)
- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же
медицинского учреждения.
В результате некачественного оказания медицинской услуги мне были
причинены физические и нравственные страдания. (Далее Вы можете описать
свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; не забудьте
перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате
некачественного оказания медицинской помощи).
В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей"
моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем
его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей,
подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в ____
_________________________________ (________________________) рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 7, 15 Закона РФ "О
защите прав потребителей",
ПРОШУ:
добровольно выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в
сумме __________________________(______________________________) рублей.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента
получения настоящей претензии.
"___" _________________ 201__ г. ____________/_________________________
(подпись) (Ф.И.О.)