Приложение к Закону от 04.10.2010 г № 1484-ЗТО Анкета
Анкета
1. Фамилия __________________________________________
Имя __________________________________________
Отчество __________________________________________ |
Место для
фотографии
(3 x 4)
| | | | |
|
| 2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
| 3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
| 4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому |
|
| 5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
| 7. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
8.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г. Подпись _____________
Фотография и данные о трудовой деятельности соответствуют
М.П. документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании.
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя организации или
уполномоченного им лица)