Приложение к Решению от 26.08.2010 г № 46-6 Проект
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия _________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество ________________________________________ ─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────── 2. Число, месяц, год и место рождения (село,│ деревня, город, район, область, край, │ республика, страна) │ ─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 3. Гражданство (если изменяли, то укажите, │ когда и по какой причине; если имеете │ гражданство другого государства - укажите) │ ─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 4. Образование (когда и какие учебные │ заведения окончили, номера дипломов) │ Направление подготовки или специальность по │ диплому │ Квалификация по диплому │ ─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────── 5. Послевузовское профессиональное │ образование: аспирантура, адъюнктура, │ докторантура (наименование образовательного │ или научного учреждения, год окончания) │ Ученая степень, ученое звание (когда │ присвоены, номера дипломов, аттестатов) │ ─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────
6.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
10. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" ___________ 20__. Подпись ________________________Глава муниципального образования
город Новомосковск
Е.А.КОЗИНА