Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Номер пенсионного дела. Серия, номер справки медико-социальной экспертизы, срок установления инвалидности (если есть) | Серия и номер свидетельства | Дата выдачи свидетельства | Подпись получателя свидетельства | Данные паспорта | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |