Приложение к Постановлению от 15.12.2008 г № 4937 Административный регламент
Запись акта об усыновлении (удочерении) N _______________ от "___" __________ ____ г. В отдел ЗАГС ____________________ __________________________________ от _______________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________ усыновителей (усыновителя) __________________________________ __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка ______________________________________________________ фамилия, имя, отчество __________________________________, родившегося "____" ___________ ______г. (до усыновления (удочерения)) в ________________________________________________________________________, место рождения на основании решения суда _________________________________________________ наименование суда ___________________________________________________________________________ об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___" ________ _____ г. Сообщаем, (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе):
он | она | ||
1 | Фамилия, имя, отчество | ||
2 | Дата рождения | "___" _______ _____ г. | "___" _______ _____ г. |
3 | Место рождения | ||
4 | Гражданство | ||
5 | Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)) | ||
6 | Место жительства | ||
7 | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия _________ N _____________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. | ______________________ наименование документа серия _________ N _____________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________ ____ г. |
8 | Реквизиты записи акта о заключении брака | Запись акта о заключении брака N ____ от "___" ___________ _____ г. ____________________________________________ наименование органа ЗАГС | |
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка. Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю). ____________________ ___________________ он она подписи усыновителей (усыновителя) "____" _____________ ____ г.