Приложение к Постановлению от 15.12.2008 г № 4937 Административный регламент
Наименование ЗАПИСЬ
органа записи актов АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _____
гражданского состояния от "___" ________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
|
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ
| ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
|
1. Фамилия
| |
2. Имя
| |
3. Отчество
| |
4. Дата рождения "__" _______ ___ года
| "__" _______ ______ года
|
5. Место рождения
| |
6. Дата запись акта N _____ ___________________
составления от "____" _____ _________ г. ___________________
и номер записи ___________________________ ___________________
акта (наименование органа ЗАГСА)
о рождении
|
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
| СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
|
7. Фамилия
| |
8. Имя
| |
9. Отчество
| |
10. Гражданство
| |
11. Национальность (графа заполняется
при наличии сведений о национальности
в записи актов о рождении или в
свидетельстве о рождении ребенка)
| |
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
|
12. Фамилия
| |
13. Имя
| |
14. Отчество
| |
15. Гражданство
| |
16. Национальность (графа заполняется
по желанию усыновителей (усыновителя))
| |
17. Место жительства
| |
18. Дата составления
и номер записи акта
о заключении брака
| запись акта N
____________
от "___" _________ _____ года
_____________________________
(наименование органа ЗАГСА)
|
19. Основание для государственной решение суда об установлении
регистрации усыновления: усыновления ребенка
_____________________________
(наименование суда)
от "___" _________ _____ года
|
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)
ребенка
|
21. Фамилия, имя, отчество, место
жительства заявителя
|
_______________________
(подпись)
|
22. Выдано свидетельство серия ________ N _________
|
23. Иные сведения и служебные отметки
|
Печать органа записи актов Специалист _________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _____________
(подпись)