Приложение к Закону от 12.09.2008 г № 1083-ЗТО Лист
Подписной лист местного референдума муниципальное образование ____________________________
| Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума | |
| Дата регистрации инициативной группы по проведению референдума | |
| Дата окончания периода сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам):
(по проекту муниципального правового акта - в случае его вынесения на референдум) _______________________________________________________________________________________________
(полная формулировка вопроса (вопросов) или наименование проекта муниципального правового акта)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись гражданина | Дата внесения подписи гражданина |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2... |
Подписной лист заверяем
Лицо, осуществлявшее сбор подписей участников референдума: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи)
_________________________________
(подпись лица и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи)
________________________________
(подпись лица и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
Сведения об изготовителе подписных листов (наименование, юридический адрес
и идентификационный номер налогоплательщика организации либо фамилия, имя,
отчество лица и наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится его место жительства), информация о
дате выпуска, указание об оплате изготовления подписных листов за счет
средств фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению
референдума.