Приложение к Постановлению от 29.07.2008 г № 400 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В ________________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира, дата регистрации)
______________________________________________________________
Номер контактного телефона: __________________________________
Паспорт: _____________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _________________________________________
(подпись специалиста)Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ | |
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
- ежемесячное пособие на детей | |
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
- единовременное пособие по беременности и родам | |
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
Жилищная субсидия | |
Государственная социальная помощь на ....... чел. | |
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%) | |
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно | |
Справка на получение социальной стипендии | |
Продуктовый набор | |
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни | |
Вещевая помощь | |
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ....................................... | |
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (----- Тульской области N 654-ЗТО) | |
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (----- Тульской области N 654-ЗТО) | |
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы | |
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный ----- N 5142-1) | |
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате _______________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и _______________________________________________________________ других видов услуг, подлежащих компенсации ________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти), ненужное зачеркнуть (------------- Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475) | |
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста | |
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (----- Тульской области N 228-ЗТО) |
с последующим перечислением в кредитную организацию _____________________________________________ (N кредитной организации) на лицевой счет _____________________________________________ (N лицевого счета) или почтовое отделение N ____________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____" _____________________ 200__ г.:
| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степ. родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в _______________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1. Копия паспорта заявителя | ||
| 2. Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
| 3. Копия трудовой книжки | ||
| 4. Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 5. Копия справки МСЭ | ||
| 6. Копия свидетельства о браке | ||
| 7. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| 8. Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| 9. Справка об учебе ребенка | ||
| 10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа | ||
| 11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа | ||
| 12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| 13. Справки о доходах семьи | ||
| 14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 15. Копия документа о праве на льготы | ||
| 16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
| 17. Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" | ||
| 18. Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти | ||
| 19. Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя | ||
Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя _________________
Заявление N ________________ и документы гр. ______________________________
(рег. N заявл.)
принял _______________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _____________________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________
по _______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной
власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по
оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются
по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.
Дата __________________________ Подпись заявителя _________________________
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________
по _______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ______________________________________
(дата, подпись специалиста)
.............................линия отреза..................................
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________
по _______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N ________________ и документы гр. ______________________________
(рег. N заявл.)
принял _______________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _____________________________________
(дата, подпись специалиста)
..............................линия отреза.................................
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________
по _______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ______________________________________
(дата, подпись специалиста)
..........................линия отреза.....................................
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___________
по _______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ______________________________________
(дата, подпись специалиста)