Приложение к Постановлению от 25.04.2008 г № 1484 Административный регламент
Запись акта о заключении брака № _______ органа записи актов от «__» __________ ____ года гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК | |
ОН | ОНА |
1. Фамилия до заключения брака | |
2. Фамилия после заключения брака | |
3. Имя | |
4. Отчество | |
5. Дата рождения "____" ______ ____ года Возраст Исполнилось ________ лет | "_____" _______ _____ года Исполнилось _________ лет |
б. Место рождения | |
7. Гражданство | |
8. Национальность (графа заполняется по желанию лиц, заключивших брак) | |
9. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака | |
а) свидетельство о расторжении брака запись акта N _____ от "_____" _______ года | запись акта N _____ от "_____" _______ года |
_______________________________ (наименование органа ЗАГСа) | _______________________________ (наименование органа ЗАГСа) |
б) свидетельство о смерти запись акта N _____ от "_____" _______ года _______________________________ (наименование органа ЗАГСа) | запись акта N _____ от "_____" _______ года _______________________________ (наименование органа ЗАГСа) |
10. Место жительства | |
11. Документ, удостоверяющий личность серия ________ N ________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "___" ________ года | серия ________ N ________ ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) "___" ________ года |
12. Подписи лиц, заключивших брак | |
13. Выдано свидетельство серия: _________ N _______ | |
14. Иные сведения и служебные отметки | |
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
___________________ _____________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать Специалист _________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)