Фамилия, имя, отчество | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Адрес места регистрации (с почтовым индексом) | Размер компенсационных выплат (руб.) | Период, за который производятся выплаты | Телефон получателя | Номер и дата решения о назначении компенсационной выплаты |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
ИТОГО |