Приложение к Постановлению от 26.12.2007 г № 661 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В ___________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
_________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _____________________________
Паспорт _________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ____________________________________
(подпись специалиста)Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "Х"
| Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): | |
| областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
| ежемесячное пособие на детей | |
| ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
| ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
| ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
| государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
| областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
| областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
| ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
| ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
| единовременное пособие по беременности и родам | |
| единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
| Жилищная субсидия | |
| Государственная социальная помощь на _________ чел. | |
| Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30 процентов) | |
| Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно | |
| Справка на получение социальной стипендии | |
| Продуктовый набор | |
| Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни | |
| Вещевая помощь | |
| Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как | |
| Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО) | |
| Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО) | |
| Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
| Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы |
с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________
(N филиала
сбербанка, л/счета)
или почтовое отделение N ____________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного
жительства по состоянию на "____" ___________________ 200__ г.:| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Члены семьи д/суб. ("+") | Совместное хозяйство ("+") | Примечание |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1. Копия паспорта заявителя | ||
| 2. Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
| 3. Копия трудовой книжки | ||
| 4. Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 5. Копия справки МСЭ | ||
| 6. Копия свидетельства о браке | ||
| 7. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| 8. Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| 9. Справка об учебе ребенка | ||
| 10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа | ||
| 11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа | ||
| 12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| 13. Справки о доходах семьи | ||
| 14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 15. Копия документа о праве на льготы | ||
| 16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
Дата подачи заявления _____________ Подпись заявителя ____________
Заявление N _____________ и документы гр. ________________________
(рег. N заявл.) принял ____________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ____________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
__________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации
с _______ по _______
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с __________ по ___________
Заявление N _____________ и документы гр. ________________________
(рег. N заявл.)
принял __________________________
(дата, подпись специалиста)