Приложение к Постановлению от 26.12.2007 г № 657 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В ____________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира, дата регистрации)
__________________________________________________________
Номер контактного телефона: ______________________________
Паспорт: _________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _____________________________________
(подпись специалиста)ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "Х"
| Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): | |
| областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
| ежемесячное пособие на детей | |
| ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
| ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
| ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
| государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
| областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
| областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
| ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
| ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
| единовременное пособие по беременности и родам | |
| единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
| Жилищная субсидия | |
| Государственная социальная помощь на ______ чел. | |
| Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%) | |
| Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно | |
| Справка на получение социальной стипендии | |
| Продуктовый набор | |
| Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни | |
| Вещевая помощь | |
| Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как | |
| Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО) | |
| Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО) | |
| Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
| Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы |
с последующим перечислением на сберкнижку л/счет _________________
(N филиала сбербанка,
л/счета)
или почтовое отделение N _____________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного
жительства по состоянию на "____" ___________________ 200__ г.:| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степ. родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение ее выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год, полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1. Копия паспорта заявителя | ||
| 2. Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
| 3. Копия трудовой книжки | ||
| 4. Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 5. Копия справки МСЭ | ||
| 6. Копия свидетельства о браке | ||
| 7. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| 8. Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| 9. Справка об учебе ребенка | ||
| 10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГС | ||
| 11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГС | ||
| 12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| 13. Справки о доходах семьи | ||
| 14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 15. Копия документа о праве на льготы | ||
| 16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением |
Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя ____________
Заявление N _______________ и документы гр. ______________________
(рег. N заявл.)
принял ____________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ____________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки для назначения
__________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации
с __________ по ___________
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период
очередного переоформления с __________ по ___________
Заявление N _______________ и документы гр.___________________
(рег. N заявл.)
принял ____________________________
(дата, подпись специалиста)
------------------------ линия отреза ----------------------------