Приложение к Постановлению от 18.12.2007 г № 627 Административный регламент
________________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, ________________________________________________________ корпус, квартира, дата регистрации) номер контактного телефона: _____________________________ паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _________________________________________________________ дата рождения: __________________________________________ (число, месяц, год) с паспортом сверено: ____________________________________ (подпись специалиста) заявление прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки: нужное отметить «Х»
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячное пособие на детей │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов │ │
│из-за нахождения в розыске, отбывания наказания │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- государственное единовременное пособие при рождении ребенка │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в │ │
│семье │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих │ │
│детей в семье │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- единовременное пособие по беременности и родам │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в │ │
│ранние сроки беременности │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Жилищная субсидия │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Государственная социальная помощь на ______ чел. │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным │ │
│семьям (30 процентов) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Справка на получение социальной стипендии │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Продуктовый набор │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Вещевая помощь │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ____________________ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (----- N 654-ЗТО) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (----- N 654-ЗТО) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный │ │
│донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный ----- N 5142-1) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате __________________________│ │
│ указать виды расходов по │ │
│________________________________________________________________________________│ │
│оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих │ │
│компенсации __________________________________________________ как членам семьи│ │
│погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника федерального органа │ │
│исполнительной власти) │ │
│ ___________________________________________________________________________ │ │
│ ненужное зачеркнуть │ │
│(------------- Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475) │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘
с последующим перечислением в кредитную организацию ______________
___________________________ на лицевой счет ______________________
(N кредитной организации) (N л/счета)
или почтовое отделение N __________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного
жительства по состоянию на "____" _____________________ 200__ г.:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степ. родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
- обязан в течение десяти дней сообщить в _______________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение ее выплаты;
- в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
- предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;
- ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижении ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1 | Копия паспорта заявителя | ||
| 2 | Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
| 3 | Копия трудовой книжки | ||
| 4 | Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 5 | Копия справки МСЭ | ||
| 6 | Копия свидетельства о браке | ||
| 7 | Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| 8 | Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| 9 | Справка об учебе ребенка | ||
| 10 | Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа | ||
| 11 | Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа | ||
| 12 | Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| 13 | Справки о доходах семьи | ||
| 14 | Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 15 | Копия документа о праве на льготы | ||
| 16 | Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
| 17 | Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" | ||
| 18 | Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти | ||
| 19 | Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя | ||
Дата подачи заявления __________ Подпись заявителя ___________
Заявление N ______ и документы гр. ___________________________
(рег. N заявл.) принял _________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _________________________
(дата, подпись специалиста)Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
_____________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _________ по ___________.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с __________ по ___________.
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.
Заявление N ___________ и документы
гр. _________________________________________________
(рег. N заявл.)
принял ______________________________________________
(дата, подпись специалиста)
_______________________ линия отреза ____________________________Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
_____________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1.__________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с __________ по ___________.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с __________ по ___________.
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.
Заявление N ___________ и документы
гр. _________________________________________________
(рег. N заявл.)
принял ______________________________________________
(дата, подпись специалиста)
______________________ линия отреза _____________________________Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с __________ по ___________.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с __________ по ___________.
В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.
Заявление N ___________ и документы
гр. _________________________________________________
(рег. N заявл.)
принял ______________________________________________
(дата, подпись специалиста)