Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 431
Форма
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ СОЦИАЛЬНО
ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕТЕНДУЮЩИХ НА ПОЛУЧЕНИЕ ГРАНТОВ,
В 201_ ГОДУ
1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее -
соискатель), претендующего на участие в конкурсном отборе социально
ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение
Грантов, предоставляемых в форме субсидий на реализацию социальных
проектов, в 201__ году ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. руководителя соискателя _____________________________________
3. Юридический адрес соискателя ______________________________________
4. Фактический адрес соискателя _______________________________________
5. Дата регистрации соискателя _______________________________________
6. Краткое описание деятельности соискателя и более подробное описание
реализуемого социального проекта, на который запрашивается Грант __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Контактные телефоны: рабочий/сотовый ______ факс ______ e-mail: ____
8. Банковские реквизиты _______________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Контактное лицо/лица _______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств
соискателя, вложенных в реализацию социального проекта в текущем году на
момент подачи заявления на участие в Конкурсе (в рублях) __________________
11. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств
соискателя, которые он планирует вложить в реализацию социального проекта в
текущем году (в рублях) ___________________________________________________
12. Размер запрашиваемой суммы Гранта (в рублях) ______________________
13. Соискатель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации,
процедуре, применяемой в деле о банкротстве.
14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в
предшествующем отчетном периоде, составляет _______________________ рублей.
16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).
17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном
периоде __________ человек.
18. Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке
на участие в Конкурсе, достоверна.
Руководитель юридического лица _______________ /Ф.И.О./
М.П. "___" __________ 201__ г