Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 333
АКТ
государственного технического осмотра машины
"__" ____________ 20____ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
(наименование инспекции
___________________________________________________________________________
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца
___________________________________________________________________________
(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка _____________________ Заводской N машины (рамы) _________________
Год выпуска _______________
Государственный регистрационный знак __________________________________
Двигатель N ______________________ Коробка передач N __________________
Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный
знак)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора ______________________ ____________________
(подпись И., О., Фамилия, печать)
Копию акта получил ______________________
(подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на
повторный технический осмотр по адресу: ___________________________________
(число, месяц, год, адрес проведения
технического осмотра)
___________________________________________________________________________
имея на руках копию настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "__" _____________ 200__ г.
Заключение _____________________________
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора ______________________ ____________________
(подпись, И., О.,
Фамилия)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
____________________________________ _______________ ____________________
(должность, подпись, И., О., Фамилия)