Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 333
от
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица-собственника,
___________________________________________________________________________
юридический адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание,
___________________________________________________________________________
указывается наименование машины, марка)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска __________ Завод-изготовитель _________________________________
Наименование страховщика __________________________________________________
Серия, N страхового свидетельства _________________________________________
Заводской N машины (рамы) ______________ Двигатель N ______________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Паспорт машины: серия ___________ N __________________ Цвет _______________
Оформление доверяется провести ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия, N, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Подпись руки которого ________________________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия ________________________________________ (фамилия)
Главный бухгалтер _______________________________________________ (фамилия)
М.П. "___" __________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак:
тип ______________________________________
код ________ N __________ серия __________
2. Свидетельство о регистрации
серия ____________ N _____________________
3. Паспорт машины
серия _________________ N ________________
4. Иные документы ____________________________________
"_____" _______________ 2011 г. Доверенное лицо __________________
(подпись)