Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 302
Начальнику территориального отдела по
___________________ району комитета
(название района)
Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и
попечительству
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя территориального отдела)
___________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного и проживающего по адресу:
___________________________________________,
паспорт серия ____________ N ________, выдан
____________________________________________
(дата выдачи паспорта, наименование организации)
Заявление
Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие и ежемесячное
пособие, предусмотренные статьей 19 Закона Тульской области "О защите прав
ребенка", в связи с тем, что мною вместе с супругом был(а) усыновлен
(удочерена) ______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
оставшийся без попечения родителей, так как его мать лишена родительских
прав (дала согласие на усыновление и др.), его отец лишен родительских прав
(сведения об отце в свидетельство о рождении внесены по заявлению матери и
др.). Ребенок усыновлен решением ___________ районного (городского) суда от
_______ 20__ года. Решение суда вступило в силу с ______ 20___ года.
Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет
N _______________, открытый в ______________.
Обязуюсь письменно известить территориальный отдел о перемене места
жительства с выбытием за пределы области.
Дата Подпись