Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 313
______________________________________________
(указывается наименование организации,
______________________________________________
в которую подается заявление)
______________________________________________
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего на регистрационном учете по адресу:
______________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
_____________________________________________,
город, улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона:
_____________________________________________,
паспорт: _____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося
без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет,
лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
_______________________________ года рождения, являюсь ____________________
(указывается дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(указывается категория заявителя (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся
без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей))
обучаюсь _________________________________________________________________.
(указывается наименование образовательной организации, в которой
обучается заявитель)
Прошу выделить путевку в __________________________________________________
(указывается тип оздоровительного учреждения)
__________________________________________________________________________.
Предпочтительный период моего отдыха - ___________________________________.
(указывается период предполагаемого отдыха)
Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ___________________
Заявление N __________________ и документы гр. ____________________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _______________________________________
(дата, подпись специалиста)