Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 59-ОСН
Председателю (начальнику) территориального
комитета (отдела) по ________________________
комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке
и попечительству ____________________________
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего (состоящей) на регистрационном
учете по адресу:
_____________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
_____________________________________________
город, улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона:
_____________________________________________
Паспорт: ____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
Заявление
Как опекуну (попечителю, приемному родителю) несовершеннолетнего
(несовершеннолетней) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
(несовершеннолетней))
_________________________________________________ года рождения, состоящего
(число, месяц, год рождения
несовершеннолетнего (несовершеннолетней))
(состоящей) на регистрационном учете по адресу: ___________________________
(место регистрации
__________________________________________________________________________,
несовершеннолетнего (несовершеннолетней): почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира)
с которым (которой) проживаю по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________, прошу:
(адрес регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира)
возобновить выплату ежемесячных денежных средств на его (ее)
содержание в связи с тем, что подопечный (опекаемый) (подопечная,
(опекаемая)) с __________ не находится на полном государственном
обеспечении.
Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________
Заявление N _____________________ и документы гр. _____________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _____________________________________________________
(дата, подпись специалиста)