Приложение к Постановлению от 28.05.2009 г № 1377
Директору МОУДОД
___________________________________________
(наименование учреждения, Ф.И.О. директора)
___________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся МОУДОД _________ N _______ моего ребенка
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________ Отчество ______________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________________,
проживающего по адресу (прописка) _________________________________________
_____________________________________________________, тел. _______________
для занятий на отделении __________________________________________________
по классу _________________________________________________________________
Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем
свидетельствует представленная мной медицинская справка.
Сведения о родителях:
Мать (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
________________________________________________, тел. ____________________
Отец (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
________________________________________________, тел. ____________________
С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения
МОУДОД "____________" и лицензией на право ведения образовательной
деятельности ознакомлен(а).
В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным
обстоятельствам и др.) обязуюсь предупреждать преподавателя или
администрацию МОУДОД "____________".
Дата заполнения заявления ___________________________
Подпись родителя ____________________________________