Приложение к Постановлению от 19.12.2008 г № 857 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В _________________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,
_______________________________________________________________
квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: ___________________________________
Паспорт: ______________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: __________________________________________
(подпись специалиста)Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ | |
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
- ежемесячное пособие на детей | |
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
- единовременное пособие по беременности и родам | |
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву | |
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву | |
Государственная социальная помощь на ....... чел. | |
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%) | |
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно | |
Справка на получение социальной стипендии | |
Продуктовый набор | |
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни | |
Вещевая помощь | |
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ........................ | |
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (----- Тульской области N 654-ЗТО) | |
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (----- Тульской области N 654-ЗТО) | |
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы |
с последующим перечислением в кредитную организацию _________________________________ (N кредитной организации) на лицевой счет _______________________________ (N лицевого счета) или почтовое отделение N ______________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____" ________________ 20__ г.:
| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степ. родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в _______________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1. Копия паспорта заявителя | ||
| 2. Справка из ЖЭУ о составе семьи | ||
| 3. Копия трудовой книжки | ||
| 4. Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 5. Копия справки МСЭ | ||
| 6. Копия свидетельства о браке | ||
| 7. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| 8. Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| 9. Справка об учебе ребенка | ||
| 10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа | ||
| 11. Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа | ||
| 12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| 13. Справки о доходах семьи | ||
| 14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 15. Копия документа о праве на льготы | ||
| 16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
| 17. Справка из воинской части о прохождении мужем, отцом ребенка военной службы по призыву | ||
| 18. Справка из женской консультации | ||
Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя _________________
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял _______________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _____________________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по
_______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял _______________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _____________________________________
(дата, подпись специалиста)