Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 293
Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического В министерство здравоохранения и
лица/Фамилия, имя, в случае если социального развития Тульской области
имеется) отчество гражданина,
индивидуального предпринимателя
_________________________________
Адрес места нахождения
юридического лица/Адрес места
жительства гражданина,
индивидуального предпринимателя
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата/место осуществления деятельности)
вид деятельности __________________________________________________________
просим предоставить сведения о конкретной лицензии виде выписки из реестра
лицензий, либо копии акта лицензирующего органа о принятом решении, либо
справки об отсутствии запрашиваемых сведений.
__________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" ______________ 20____ г.