Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 293
____________________________________________________________ (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
| Дата выдачи санитарноэпидемиологического заключения | N санитарноэпидемиологического заключения | N бланка санитарноэпидемиологического заключения | Перечень работ (услуг) |
_________________________________________________ (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "_____" _________________
--------------------------------
<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.