Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 293
Регистрационный номер: __________
от ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения и
социального развития
Тульской области
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя и
данные документа, удостоверяющего его личность |
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в
случае, если имеется) |
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется) |
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц; Данные
документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя) с указанием
почтового индекса |
Выдан _________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________ |
7 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на
учет в налоговом органе |
Выдан _________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________ |
9 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, перечень работ (услуг), по
которым прекращается деятельность |
|
10 |
Дата фактического прекращения лицензируемого
вида деятельности |
|
11 |
Контактный телефон, факс лицензиата, адрес
электронной почты лицензиата (в случае, если
имеется) |
|
12 |
Форма получения лицензиатом уведомления о
решении лицензирующего органа |
На бумажном
носителе лично
На бумажном
носителе направить
заказным почтовым
отправлением с
уведомлением о вручении
В форме
электронного документа
(с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20_____ г. М.П. _______________________
(Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").