Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 293
Регистрационный номер _________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство
здравоохранения и
социального развития
Тульской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий)
┌───┬─────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐ │ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │Сведения о лицензиате│ │п/п│ │ лицензиате/ │ или его │ │ │ │ лицензиатах │ правопреемнике │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 1 │Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное │ │ │ │ │наименование юридического│ │ │ │ │лица │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 2 │Сокращенное наименование │ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 3 │Фирменное наименование │ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 4 │Адрес места нахождения │ │ │ │ │лицензиата (указать │ │ │ │ │почтовый индекс) │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 5 │Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер │ │ │ │ │записи о создании │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 6 │Данные документа, │Выдан _______________│Выдан _______________│ │ │подтверждающего факт │_____________________│_____________________│ │ │внесения сведений о │(наименование органа,│(наименование органа,│ │ │юридическом лице в единый│выдавшего документ) │выдавшего документ) │ │ │государственный реестр │Дата выдачи _________│Дата выдачи _________│ │ │юридических лиц (единый │Бланк: серия ________│Бланк: серия ________│ │ │государственный реестр │N ___________________│N ___________________│ │ │индивидуальных │Адрес _______________│Адрес _______________│ │ │предпринимателей), с │ │ │ │ │указанием адреса места │ │ │ │ │нахождения органа, │ │ │ │ │осуществившего │ │ │ │ │государственную │ │ │ │ │регистрацию │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤ │ 7 │Данные документа, │Выдан │ │ │подтверждающего факт │___________________________________________│ │ │внесения соответствующих │ (наименование органа, выдавшего документ) │ │ │изменений в единый │Дата выдачи _______________________________│ │ │государственный реестр │Бланк: серия ______________________________│ │ │юридических лиц (единый │N _____________ │ │ │государственный реестр │Адрес │ │ │индивидуальных │___________________________________________│ │ │предпринимателей) │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┬─────────────────────┤ │ 8 │Идентификационный номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤ │ 9 │Данные документа о │Выдан _______________│Выдан _______________│ │ │постановке лицензиата на │_____________________│_____________________│ │ │учет в налоговом органе │(наименование органа,│(наименование органа,│ │ │ │выдавшего документ) │выдавшего документ) │ │ │ │Дата выдачи _________│Дата выдачи _________│ │ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия ________│ │ │ │N ___________________│N ___________________│ │ │ │Адрес _______________│Адрес _______________│ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤ │10 │Сведения о │___________________________________________│ │ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │ │ │документе, на основании │Реквизиты документа │ │ │которого произошло │___________________________________________│ │ │изменение адреса места │ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┬─────────────────────┤ │11 │Адрес(а) места │ │ │ │ │осуществления │ │ │ │ │лицензируемого вида │ │ │ │ │деятельности │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤ │12 │Номер телефона, (в │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ │адрес электронной почты │ │ │ │(в случае, если имеется) │ │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │13 │Форма получения │--- На бумажном носителе │ │ │переоформленной лицензии │--- На бумажном носителе направить заказным│ │ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │ │ │ │вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа │ │ │ │(с 1 июля 2012 года) │ └───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)
┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ 1 │Организационно-правовая форма│ │ │ │и полное наименование │ │ │ │юридического лица; │ │ │ │фамилия, имя и (в случае, │ │ │ │если имеется) отчество │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя и данные │ │ │ │документа, удостоверяющего │ │ │ │его личность │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 2 │Сокращенное наименование │ │ │ │юридического лица (в случае, │ │ │ │если имеется) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 3 │Фирменное наименование │ │ │ │юридического лица (в случае, │ │ │ │если имеется) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 4 │Адрес места нахождения │ │ │ │юридического лица; │ │ │ │адрес места жительства │ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя (указать │ │ │ │почтовый индекс) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 5 │Государственный │ │ │ │регистрационный номер записи │ │ │ │о создании юридического лица │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 6 │Идентификационный номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 7 │Номер телефона, адрес │ │ │ │электронной почты (в случае, │ │ │ │если имеется) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 8 │Форма получения │--- На бумажном носителе │ │ │переоформленной лицензии │--- На бумажном носителе направить │ │ │ │заказным почтовым отправлением с │ │ │ │уведомлением о вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа (с │ │ │ │1 июля 2012 года) │ ├────┼─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │ 9 │--- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида │ │ │деятельности │ │ │--- изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской │ │ │деятельности по адресу, указанному в лицензии │ ├────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │9.1 │Сведения о новых адресах мест│-------------- к части II заявления о │ │ │осуществления лицензируемого │переоформлении лицензии на медицинскую│ │ │вида деятельности, либо │деятельность (за исключением указанной│ │ │сведения об адресах, по │деятельности, осуществляемой │ │ │которым лицензиат намерен │медицинскими организациями и другими │ │ │осуществлять новые работы │организациями, входящими в частную │ │ │(услуги) │систему здравоохранения, на территории│ │ │ │инновационного центра "Сколково") │ │ │Сведения о новых работах │ │ │ │(услугах), которые лицензиат │ │ │ │намерен выполнять при │ │ │ │осуществлении медицинской │ │ │ │деятельности │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │9.2 │Сведения о наличии │Реквизиты документов: │ │ │документов, подтверждающих │______________________________________│ │ │наличие у лицензиата │ │ │ │принадлежащих ему на праве │ │ │ │собственности или на ином │ │ │ │законном основании зданий, │ │ │ │строений, сооружений и (или) │ │ │ │помещений, необходимых для │ │ │ │выполнения заявленных работ │ │ │ │(услуг), права на которые не │ │ │ │зарегистрированы в Едином │ │ │ │государственном реестре прав │ │ │ │на недвижимое имущество и │ │ │ │сделок с ним (в случае, если │ │ │ │такие права зарегистрированы │ │ │ │в указанном реестре - │ │ │ │сведения об этих зданиях, │ │ │ │строениях, сооружениях и │ │ │ │(или) помещениях) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │9.3 │Сведения о наличии выданного │Реквизиты │ │ │в установленном порядке │санитарно-эпидемиологического │ │ │санитарно-эпидемиологического│заключения: │ │ │заключения о соответствии │______________________________________│ │ │санитарным правилам зданий, │ (дата и │ │ │строений, сооружений и (или) │ N санитарно-эпидемиологического │ │ │помещений, необходимых для │ заключения, N бланка) │ │ │выполнения лицензиатом работ │ │ │ │(услуг) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │9.4 │Сведения о государственной │-------------- к части II заявления │ │ │регистрации медицинских │заявлению о переоформлении лицензии на│ │ │изделий (оборудования, │медицинскую деятельность │ │ │аппаратов, приборов, │ │ │ │инструментов), необходимых │ │ │ │для выполнения заявленных │ │ │ │работ (услуг) │ │ ├────┼─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │ 10 │--- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким │ │ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │ │ │--- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих │ │ │лицензируемый вид деятельности │ ├────┼─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │10.1│Адреса мест осуществления │-------------- к части II заявления о │ │ │лицензируемого вида │переоформлении лицензии на медицинскую│ │ │деятельности, на которых │деятельность (за исключением указанной│ │ │лицензиат прекращает │деятельности, осуществляемой │ │ │деятельность. │медицинскими организациями и другими │ │ │Выполняемые работы (услуги), │организациями, входящими в частную │ │ │которые лицензиат прекращает │систему здравоохранения, на территории│ │ │выполнять при осуществлении │инновационного центра "Сколково") с │ │ │медицинской деятельности │указанием адресов мест осуществления │ │ │ │данных работ (услуг) │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │10.2│Дата фактического прекращения│ │ │ │деятельности по одному адресу│ │ │ │или нескольким адресам мест │ │ │ │осуществления деятельности, │ │ │ │указанным в лицензии. │ │ │ │Дата фактического прекращения│ │ │ │работ (услуг), которые │ │ │ │лицензиат прекращает │ │ │ │выполнять при осуществлении │ │ │ │медицинской деятельности по │ │ │ │адресу осуществления │ │ │ │деятельности, указанному в │ │ │ │лицензии │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 11 │Контактный телефон, факс │ │ │ │лицензиата (в случае, если │ │ │ │имеется) │ │ ├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ 12 │Адрес электронной почты │ │ │ │лицензиата (в случае, если │ │ │ │имеется) │ │ └────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"__" _______ 20_____ г. _______________________
(Подпись)
М.П.