Приложение к Решению от 22.09.2009 г № 07/49 Положение
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________________ Имя ________________________________________ Отчество ___________________________________ |
|
─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────── 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то │ укажите их, а также когда, где и по какой причине │ изменяли │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 3. Число, месяц, год и место рождения (село, │ деревня, город, район, область, край, республика, │ страна) │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и │ по какой причине; если имеете гражданство другого │ государства - укажите) │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 5. Образование (когда и какие учебные заведения │ окончили, номера дипломов) │ Направление подготовки или специальность по диплому │ Квалификация по диплому │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 6. Послевузовское профессиональное образование: │ аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование │ образовательного или научного учреждения, год │ окончания) │ Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, │ номера дипломов, аттестатов) │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 7. Какими иностранными языками и языками народов │ Российской Федерации владеете и в какой степени │ (читаете и переводите со словарем, читаете и можете │ объясняться, владеете свободно)? │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 8. Классный чин федеральной гражданской службы, │ дипломатический ранг, воинское или специальное │ звание, классный чин правоохранительной службы, │ классный чин гражданской службы субъекта Российской │ Федерации, квалификационный разряд государственной │ службы, квалификационный разряд или классный чин │ муниципальной службы (кем и когда присвоены) │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется │ при поступлении на государственную гражданскую │ службу Российской Федерации)? │ ─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────── 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за │ период работы, службы, учебы, его форма, номер и │ дата (если имеется) │ ─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12.Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_________________________________________________________
_________________________________________________________
13.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на
государственную гражданскую службу Российской Федерации или на
муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" _________ 20__ г. Подпись ____________