Приложение к Постановлению от 22.05.2009 г № 5-363 Административный регламент
ОБРАЗЕЦ
Срок исполнения Входящий N ________
"____" _______________ 200___ г.
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
В архивный отдел администрации МО Щекинский район
ОТ ________________________________________________________________________
(указать ФАМИЛИЮ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО полностью)
ПРОЖИВАЮЩЕГО ______________________________________________________________
указать адрес по паспорту
Год рождения _______
ПАСПОРТ СЕРИЯ ____ N ______ от "____" _________ КЕМ ВЫДАН _________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать справку о принадлежности дома и составе семьи (указать главу
семьи) за (указать годы) годы по н.п. (указать наименование населенного
__________________________________________________ пункта и сельский Совет)
Указать ______ число _________ месяц _________ год
"____" ___________ 200__ г. _______________________
подписьНачальник архивного отдела
И.Ю.ЕРМАКОВА