Приложение к Постановлению от 19.05.2009 г № 339 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В ____________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира, дата регистрации)
__________________________________________________________
Номер контактного телефона: ______________________________
Паспорт: _________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: _____________________________________
(подпись специалиста)Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
| Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): | |
| ежемесячное пособие на детей | |
| ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
| ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания | |
| ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
| государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
| областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
| областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
| областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье | |
| материальная помощь при многоплодном рождении (трех и более детей) | |
| ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет | |
| ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
| единовременное пособие по беременности и родам | |
| единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
| ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву | |
| Жилищная субсидия | |
| Государственная социальная помощь на ....... чел. | |
| Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%) | |
| Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно | |
| Справка на получение социальной стипендии | |
| Продуктовый набор | |
| Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1 - 3 годов жизни | |
| Вещевая помощь | |
| Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как | |
| Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО) | |
| Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО) | |
| Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО | |
| Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы |
с последующим перечислением в кредитную организацию _______________________
(N кредитной организации)
на лицевой счет _______________________________
(N лицевого счета)
или почтовое отделение N __________________________________Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____" _____________________ 20__ г.:
| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Члены семьи д/суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в ____________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| 1. Копия паспорта заявителя | ||
| 2. Справка подразделения департамента социального развития Тульской области по месту жительства другого родителя (усыновителя) о неполучении им ежемесячного пособия | ||
| 3. Копия свидетельства о рождении ребенка | ||
| 4. Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) | ||
| 5. Справка о нахождении на обучении в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет | ||
| 6. Справки на каждого члена семьи о заработной плате (доходах) за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка | ||
| 7. Выписка из решения органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) | ||
| 8. Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка | ||
| 9. Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка | ||
| 10. Сообщение органов внутренних дел о том, что в месячный срок место нахождения разыскиваемого должника не установлено | ||
| 11. Справка соответствующего учреждения о месте нахождения должника (отбывает наказание, находится под арестом, находится на принудительном лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы или по иным основаниям) и об отсутствии у него заработка, достаточного для исполнения решения суда (постановления судьи) | ||
| 12. Справка службы судебных приставов о причинах неисполнения решения суда (постановления судьи) | ||
| 13. Справка паспортно-визовой службы органов внутренних дел о выезде гражданина на постоянное жительство за границу | ||
| 14. Сообщение Министерства юстиции Российской Федерации о неисполнении решения суда о взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве, с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи | ||
| 15. Справка военного комиссариата о призыве отца ребенка на военную службу | ||
| 16. Справка военного образовательного учреждения профессионального образования о нахождении на обучении в нем отца ребенка |
Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя _________________
Заявление N ____________________ и документы гр. __________________________
(рег. N заявл.)
принял _________________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _______________________________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ________ по
_______.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N ______________ и документы гр. ________________________________
(рег. N заявл.)
принял _________________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил _________________________________________________
(дата, подпись специалиста)