Настоящая расписка выдана _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) в том, что __________________ в ___________________________________________ (число, месяц, год) (наименование органа государственной власти) принято обращение на______листах. Телефон для справок:______________ Подпись лица, принявшего обращение