Приложение к Постановлению от 16.05.2008 г № 276 Заявление
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки
В __________ комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира, дата регистрации)
________________________________________________________
Номер контактного телефона: ____________________________
Паспорт: _______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ___________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "Х"
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│областное единовременное пособие при рождении первого ребенка │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячное пособие на детей │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячное пособие на детей одиноких матерей │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от │ │
│уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу │ │
│по призыву │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│государственное единовременное пособие при рождении ребенка │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│областное единовременное пособие при рождении второго и │ │
│последующих детей в семье │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и │ │
│последующих детей в семье │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│материальная помощь при многоплодном рождении (трех и более │ │
│детей) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком │ │
│до 3 лет │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│единовременное пособие по беременности и родам │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском │ │
│учреждении в ранние сроки беременности │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Жилищная субсидия │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Государственная социальная помощь на ... чел. │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим │ │
│многодетным семьям (30%) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту │ │
│учебы и обратно │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Справка на получение социальной стипендии │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Продуктовый набор │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Справка для обеспечения бесплатным детским питанием (выплаты │ │
│ежемесячной компенсации) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Вещевая помощь │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как │ │
│____________________________________________________ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Ежемесячная выплата семьям военнослужащих │ │
│(----- Тульской области N 654-ЗТО) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих │ │
│(----- Тульской области N 654-ЗТО) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
с последующим перечислением на сберкнижку, л/счет _________________________
(N филиала Сбербанка, л/счета)
или почтовое отделение N __________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на "____" _____________________ 20__ г.:| Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Члены семьи для суб. ("+") | Совм. хоз. ("+") | Прим. |
Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;
предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;
ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.
Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
| Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
| Копия паспорта заявителя | ||
| Справка с места жительства родителя о составе семьи | ||
| Копия трудовой книжки | ||
| Копия свидетельств о рождении всех детей в семье | ||
| Копия справки МСЭ | ||
| Копия свидетельства о браке | ||
| Копия свидетельства о расторжении брака | ||
| Копия свидетельства об установлении отцовства | ||
| Справка об учебе ребенка | ||
| Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа | ||
| Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа | ||
| Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ | ||
| Справки о доходах семьи | ||
| Заключение государственного или муниципального учреждения здравоохранения о необходимости обеспечения бесплатным детским питанием | ||
| Копия документа о праве на льготы | ||
| Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением | ||
| Справки о доходах родителей либо лиц, их заменяющих, за предшествующий обращению квартал | ||
| Справка из высшего или среднеспециального учебного заведения области об обучении на дневном отделении одного из родителей ребенка (для семей, в которых один из родителей является студентом высшего или среднеспециального учебного заведения области) | ||
| Копия решения органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки |
Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________
Заявление N ___________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ________________________________________
(дата, подпись специалиста)
Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения
___________________________________________________________________________
(указать меру социальной поддержки)
предлагаем Вам представить следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___ по ___.
В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного
переоформления с ________ по _______.
Заявление N ___________ и документы гр. ___________________________________
(рег. N заявл.)
принял ____________________________________________
(дата, подпись специалиста)
проверил ____________________________________________
(дата, подпись специалиста)