Приложение к Постановлению от 02.04.2008 г № 4-316 Информация
"Утверждаю"
Руководитель ОУ _____________
Ф.И.О. _______________________
____________________ 200___ г.
М.П.
АКТ
КОНТРОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ
И ВОСПИТАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО В СЕМЬЕ
1. Дата обследования _____________________________ 200___ г.
2. Ф.И.О. производящего обследование, должность ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Ф.И.О. опекуна (попечителя), место занятости, адрес совместного
проживания опекуна с подопечным
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Занятие несовершеннолетнего: ОУ N _________, класс _____________, группа
___________________________________________________________________________
7. Состав семьи опекуна (попечителя), приемного родителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Изменения, произошедшие в семье за истекший период. Взаимоотношения
несовершеннолетнего с опекуном (попечителем), приемным родителем, членами
семьи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Успеваемость несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(какие трудности имеются в учебе, какая помощь оказана ОУ ребенку, опекуну
(попечителю), приемному родителю)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Участие несовершеннолетнего в общественной жизни коллектива
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Состояние здоровья несовершеннолетнего
- результаты медицинского осмотра;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- принимаемые меры по улучшению здоровья, лечению, организации летнего
отдыха
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Организация досуга несовершеннолетнего (работа в кружках, участие в
художественной самодеятельности, спортивных секциях и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Защита алиментных прав несовершеннолетнего (взыскиваются ли алименты с
родителей; если нет, то по какой причине, какие меры предприняты опекуном
(попечителем), приемным родителем для взыскания алиментов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Использование опекунского пособия (обеспечен ли ребенок всем
необходимым: питанием, одеждой, обувью, мягким инвентарем, игрушками,
школьно-письменными принадлежностями)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Какие условия созданы для ребенка (описать спальное место, уголок для
занятий и игр, наличие отдельной комнаты для ребенка и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Описать уровень благосостояния семьи опекуна (попечителя), приемного
родителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Выводы и предложения по результатам контрольного обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общественный инспектор по охране детства:
___________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------<*> Акт представляется в ООиП, копия его хранится у общественного инспектора по охране детства.