Приложение к Постановлению от 14.11.2007 г № 11-6 Реестр
__________________________________________________ (наименование муниципального образования) «___» _______________________ 200__ года (дата голосования) участковая комиссия референдума участок референдума № ___ _________________________________________________ (место нахождения, телефон) реестр заявлений (обращений) о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
участника референдума
и адрес его места
жительства |
Дата и время
подачи письменного
заявления (устного
обращения) |
Причина, по которой
участник референдума
не может прибыть в
помещение для
голосования |
Фамилия, имя,
отчество
и адрес места
жительства лица,
при содействии
которого
передано
обращение |
Фамилия,
инициалы
и подпись
члена
комиссии,
принявшего
обращение |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель участковой комиссии ___________ ____________________
подпись инициалы, фамилия
Секретарь участковой комиссии ___________ ____________________
подпись инициалы, фамилия
М.П.