По состоянию на "__" ___________ 200__ года Инициативная группа по проведению референдума (иная группа участников референдума) ______________________________________________________________ (дата регистрации и номер регистрационного свидетельства, ______________________________________________________________ реквизиты специального избирательного счета фонда референдума) Израсходовано средств за период с _____________ по ___________ (дата) (дата) Всего: _________________________________________, в том числе: (сумма прописью)
Дата снятия средств со счета | Кому перечислены средства | Сумма, в рублях | Виды расходов | Документ, подтверждающий расход | Основания для снятия денежных средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<*> Сведения о поступлении и расходовании денежных средств за один и тот же период времени предоставляются на бумажном носителе.
Исходящий остаток ____________________________________________ (сумма прописью) Руководитель ________________ филиала Сберегательного банка Российской Федерации N _____ М.П. ______________________________ (подпись, дата, инициалы, фамилия)